ZX-27 – Klinická studie

Doc.MUDr.Milan Kotráň,CSc.
MUDr.Jozef Minčík,PhD.
MUDr.Emil Paško
I.stomatologická klinika Lékářské fakulty UPJŠ a FNsP
přednosta : Doc.MUDr.Dušan Beluš,CSc.

MUDr.Andrea Hugecová
nestátní stomatologická ambulance,
Rastislavova ulice – poliklinika JUH, Košice

MUDr.Marta Jelineková
nestátní stomatologická ambulance, Tr.SNP 61, Košice

Souhrn
Autoři v publikaci představují první výsledky práce se skleněnými pilíři ZX – 27. Za poslední 4 roky autorský kolektiv indikoval skleněné borosilikátové pilíře u 56 pacientů, přičemž skupinu tvořilo 15 mužů a 41 žen ve věkovém rozpětí od 25 – 64 let. Celkem bylo indikováno 82 skleněných pilířů, které v převážné míře (85,4 %) řešily zkrácený zubní oblouk.

Předložené výsledky hovoří o velmi dobré inkorporaci fixních můstků ukončených skleněným pilířem. Ve sledovaném období nebylo ani v jednom případě potřebné vyměnit náhradu za jiný typ a v okolí skleněných pilířů nebyly pozorovány žádné významné zánětové ani rezorptivní změny.

Autoři se domnívají, že systém skleněných pilířů může být vhodnou alternativou v případech, kde jsou implantáty z různých důvodů kontraindikované. Základní podmínkou úspěchu je správná indikace se zřetelem na aspekty dlahování.

Klíčové výrazy: skleněný pilíř ZX – 27, indikace, defekty chrupu, implantáty, analýza úspěšnosti systému

Navzdory pokroku v dentální implantologii existují situace, kdy není možné použít implantáty. Kromě nevyhnutelnosti chirurgického zákroku s poměrně dlouhým obdobím hojení (6 – 9 měsíců) jsou pro mnoho pacientů i ekonomicky nedostupné. Finanční zátěž vystupuje do popředí právě v posledním období, kdy se preferují suprakonstrukce nesené jen implantáty (13, 14), což vyžaduje použití několika implantátů na jedné straně zkráceného zubního oblouku.
Diskutabilní jsou i otázky protetické před-přípravy před aplikací implantátů, často spojené s nutností týmové spolupráce (2), dále otázky přizpůsobení se měkkých tkání v okolí implantátu a s tím související mikrochirurgické výkony pro rekonstrukci marginální gingivy a papil (19). I úspěšnost a délka životnosti implantátů s možností jejich opětovného použití je diskutovaným tématem (13,14,15).

Zdůrazňujeme indikační mantinely a určité nevýhody dentálních implantátů pouze z těch důvodů, aby jsme v diskusi o použitelnosti skleněných pilířů ZX – 27 nevycházeli mylně z představy, že implantologie je dnes absolutně úspěšná.
Systém skleněných pilířů ZX – 27 může být v určitých indikacích novou nadějí pro pacienty, kteří z různých příčin odmítají snímatelné náhrady. Přirozeně, i tento systém má své indikační rozpětí a nemůže pokrýt v plném rozsahu indikace implantátů (5).

V této analýze chceme jen připomenout, že skleněný borosilikátový pilíř podepírá obvykle konec zkráceného zubního oblouku (obr.1) a tím vylepšuje rozklad sil na kostní podklad, což šetří poslední pilířový zub fixního můstku s tzv.volným ukončením (distal cantilever bridge – 8,11,12). U nás, v důsledku přísné Voldřichové školy, jsme fixní můstky s distálně volným ukončením mezičlenů nezhotovovali, a to i navzdory tomu, že se v zahraničí poměrně běžně indikují. Předkládané výsledky naší dosavadní práce začínají potvrzovat předpoklad, že skleněné pilíře obepínající maximální konvexitu alveolárního hřebenu v plošném rozsahu o něco větším než plocha krčkové oblasti bývalého (extrahovaného) zubu, může pozitivně působit na alveolární sliznici (masážní efekt) i na odbřemenění pilířového zubu v jeho blízkosti. Přenos žvýkacích sil je převážně dentální. Mukózní přenos je minimální, ale stačí na zamezení imprese mezičlenů do alveolární sliznice.

Skupina pacientů a metodika
Se systémem skleněných pilířů ZX – 27 jsme začali experimentálně pracovat v roce 1997. Systém pochází z Maďarska a má světovou ISO normu 9002 a v České republice byl schválen Státním ústavem pro kontrolu léčiv a je na něj vystaveno prohlášení o shodě. O vlastnostech borosilikátového skla ZX – 27 i chemické odolnosti a klinických zkouškách a testech jsme naši stomatologickou veřejnost už informovali (3,5).

Ve sledovaném období náš autorský kolektiv indikoval skleněné pilíře u 56 pacientů, přičemž skupinu tvořilo 15 mužů s průměrným věkem 53,4 let a 41 žen s průměrným věkem 40,5 let. Věkový okruh byl široký, od 25 do 64 let. Celkem bylo indikováno 82 skleněných pilířů ZX – 27.

Rozhodli jsme se sledovat a vyhodnotit tyto hlavní parametry:
1. Časový faktor – rozdělili jsme pomocí matematického zaokrouhlení pacienty, resp. skleněné pilíře z pohledu délky užívání na 1-leté, 2-leté, 3-leté a 4-leté

2. Indikace – podle WILD – VOLDŘICHOVY klasifikace defektů chrupu – podle Anglovy klasifikace

3. Případný důvod selhání práce – hlavně odlišit, zda se jednalo o zánětlivé, rezorptivní anebo jiné změny v oblasti skleněných pilířů, anebo zda vznikl jiný důvod sejmutí – např. odpadnutá faseta, spontánní uvolnění s nutností přecementování, jiný např. normookluzní stav apod.

4. Hodnocení případných kostních změn v oblasti pilířů a pod skleněným pilířem pomocí ortopantomografie – kontroly indikujeme v 6-ti měsíčních intervalech.

5. Subjektivní hodnocení pacienta – hlavně funkčnost náhrady, její estetika a inkorporace.

Výsledky
1. Časový faktor – rozdělení skupiny našich pacientů podle délky užívání náhrady se skleněným pilířem ZX – 27 znázorňuje graf.

2. Indikace – analýza skupiny našich pacientů z pohledu defektů chrupu dle WILDA a VOLDŘICHA a typu skusu podle Angla znázorňují grafy.

3. Případný důvod selhání práce – přítomnost zánětlivých anebo rezorptivních změn nebyla ve sledovaném období zjištěna ani pod jedním z 82 skleněných pilířů, což svědčí o vysoké biologické inertnosti a kvalitě použitého borosilikátového skla a o dobrém rozložení žvýkacích sil při správné indikaci systému.

Ve dvou případech došlo ke spontánnímu uvolnění fixní práce s nutností přecementování. Po použití Bifixu DC od firmy VOCO k opětovnému uvolnění už nedošlo. Oblast mukózy pod skleněnými pilíři byla bez zápalových změn, jen s mírným odtlačením profilu skleněného pilíře v rámci rezilence sliznice.

Ve dvou případech došlo k fraktuře fasety v oblasti pilířových zubů. Defekty byly opravené přímo v ústech pacientů. Stojí za zmínku, že v obou případech šlo o pacienty s hlubokým skusem, teda s distookluzí.

4. Hodnocení kostních změn pod skleněným pilířem ZX – 27 – pomocí porovnávání ortopantomogramů v 6-ti měsíčních časových intervalech jsme nezjistili ani v jednom případě rezorptívní změny na alveolární kosti, ve 2 případech jsme po 2-letém a v jednom případě po 3-letém nošení náhrady registrovali mírnou sklerotizaci kompakty v oblasti skleněného pilíře, což však nelze hodnotit jako patologický nález. Pilířové zuby indikovaných fixních mostíků nejevily ani klinické, ani rtg změny ve strukturách parodontu.

5. Subjektivní hodnocení pacienta – pacienti hodnotí fixní náhrady funkčně i esteticky jako velmi dobré, s rychlou inkorporací, kterou nelze porovnat se špatnými zkušenostmi při navykání si na předtím zhotovené částečně snímatelné náhrady. Zřídka udávali někteří pacienti přechodné pocity tlaku v místě skleněného pilíře, které v průběhu několika dnů zmizely. Všech 56 pacientů naší skupiny inkorporovalo náhradu se skleněným pilířem a zatím ani v jednom případě jsme nemuseli práci vyměnit.

Diskuze
Jestliže chceme diskutovat o indikacích tohoto systému, musíme přijmout určitou dávku tolerance k jiným protetickým názorům, než jaké představuje poměrně přísná česko-slovenská protetická škola, jejíž nestorem je Voldřich (18). V zahraničí se totiž běžně setkáváme i s řešeními distálně volně ukončených mostíků – tzv.“distal cantilever bridge“ (8,11,12). Z tohoto pohledu je distální podepření mezičlenů dobře tvarovaným borosilikátovým skleněným pilířem, který obepíná maximální konvexitu sliznice alveolárního hřebenu v plošném rozsahu o něco větším než plocha krčkové oblasti bývalého (extrahovaného) zubu, vhodným funkčním vylepšením volně končícího můstku. Žvýkací tlak se rozkládá difúzněji na alveolární kost v oblasti posledního pilířového zubu a skleněného pilíře (3,5). Mukózní složka je výrazně menší a využívá rezilienční amplitudu, která je několikanásobně vyšší než vertikální pohyb parodontu pilířových zubů.

Naše výsledky, i když v poměrně krátkém časovém horizontu potvrzují, že toto řešení může mít při správné indikaci dlouhodobější pozitivní efekt. Dodržujeme zásady dlahování, to znamená, že při lineárním kotvení se snažíme použít víc pilířových zubů, než zubů nahrazovaných, je-li to možné, upřednostňujeme plošné kotvení. Všechny námi zhotovené a hodnocené práce splňují tyto kritéria.

Právě v důsledku nerovnoměrné pružnosti pilířových zubů oseointegrovaných implantátů, které jsou prakticky rigidní, se dnes v implantologii upřednostňují suprakonstrukce nesené jen implantáty. Fyziologická pohyblivost zdravých pilířových zubů je totiž 5 – 10x větší než pohyblivost implantátu (13, 14). Tyto skutečnosti vedou k indikaci většího počtu implantátů, což zase zvyšuje rizika, zmiňované už v úvodu (např. přizpůsobení měkkých tkání), ale i cenu výrobku. Cena výrobku není zanedbatelná a máme-li řešit problém, že pacient nebude nosit žádnou náhradu, protože snímatelnou náhradu odmítá a na implantáty není dost solventní, potom je kompromis se skleněnými pilíři vlastně jediným východiskem. Je totiž rozhodně lepší pro pacienta, jestliže mu zabezpečíme harmonickou bilaterální funkci chrupu – i za cenu mírného rizika do budoucnosti, které nakonec u implantátů hrozí též. Ze známých autorů např. Dietrich (citované z 13, 14) při náhradě zkrácených zubních oblouků implantáty zjistil po 7 letech úspěšnost 81,9 %, Adell po 5 – 9 letech v maxille 81%. Tyto výsledky autoři považují za velmi úspěšné, přitom znamenají přibližně pro každého pátého pacienta selhání s následkem značného ireverzibilního úbytku alveolární kosti.

Jestliže pacient dodrží cyklus 6-ti měsíčních kontrol, je možné včas diagnostikovat případné přetížení koncového pilíře a tím zastavit tento proces jednoduchým odstraněním volné části můstku. Pacient se ocitne v situaci, jako před zhotovením náhrady a je možné mu indikovat skeletovanou snímatelnou náhradu se smíšeným přenosem žvýkacích sil, anebo i fixní náhradu kotvenou implantáty.

Přirozeně implantologie má o mnoho větší indikační šíři – od náhrady jediného ztraceného zubu až po totální bezzubost. Systém skleněných pilířů má indikační pole o mnoho užší a nemůže implantologii nahradit. Domníváme se však, že je v mnoha případech přijatelnou alternativou s poměrně malým stupněm rizika pro pacientů, kteří kladou důraz na fixní řešení a přitom jsou u nich implantáty z různých příčin kontraindikované.

Závěr
Systém skleněných pilířů ZX – 27 si v současné stomatologické protetice hledá své místo, hlavně v případech, kde může být funkčně i ekonomicky přijatelnou alternativou implantátů.

Analýza 56 pacientů, u kterých jsme aplikovali 82 skleněných pilířů, které v převážné míře ukončovaly zkrácené zubní oblouky, hovoří o velmi dobré inkorporaci takových fixních náhrad. Naše 4-leté zkušenosti jsou nadějné, zatím ani v jednom případě jsme nemuseli náhradu vyměnit za jiný typ.

Podotýkáme, že základní podmínkou úspěchu je správná indikace těchto fixních náhrad se zřetelem na aspekty dlahování, což někdy znamená relativně nevýhodné broušení několika zubů.

Seznam certifikovaných zubních techniků naleznete ZDE.

Literatura
1. Fazekas, A.: Standpoint of the Profesional College for Odontopathy and Stomatopathy related to glass abutments
Magyar Fogorvos, 1996, č. 5, s.12 – 27
2. Hess, D. a spol.: Estetická náhrada jednotlivého zubu pomocí implantátů: Týmový přístup
Quintessenz, 7, červen 1998, s. 44 – 52
3. Hugecová, A. a spol.: První zkušenosti se skleněnými pilíři ZX – 27
Stomatológ, X, 2000, č. 1, s. 8 – 11
4. Konvičková, S., Kácovský A., Strnad, Z.: Výpočet rozložení napětí a deformace v kosti v okolí nitrokostních dentálních implantátů
Quintessenz, 8, prosinec 1999, s. 69 – 75
5. Kotráň, M. a spol.: Indikace a kontraindikace systému skleněných pilířův ZX – 27
Stomatológ, 10, 2000, č. 2, s.17 – 21
6. Lewinstein,I.: Finite element analysis of a new system (IL) for supporting an implantretained cantilever prosthesis
I. J. Oral Max. Imp. 10, 1995, č. 3, s. 355 – 366
7. Reinhardt,R.A.: Dentin stresses in post – reconstructure teeth with diminishing bone support
J. Dent. Res., září 1983, s. 1002 – 1008
8. Rosenstiel, S.F. et al.: Contemporary Fixed Prosthodontics
St. Louis, Mosby, 1995, s. 672
9. Sergoz, A., Guevener, S.: Finite elements analysis of the effect of cantilever and implant length on stress distribution in an implant – supported fixed prosthesis
J. Prosth. Dent., 76, 1996, č. 2, s. 165 – 169
10. Schroeder, A. et al.: Orale Implantologie
Stuttgard – New York, Thieme Verlag, 1988, s. 357
11. Schweitzer, J.M.: Restorative Dentistry – A Resume
New York, Garson Associates, Merrick 1985, s. 373
12. Smith, B. G. N.: Planning and Making Crowns and Bridges
Second Edition. Martin Dunitz 1993, s. 254
13. Šimůnek, A.: Náhrada zkrácených zubních obluků implantáty Impladent
Quintessenz, 4, září 1995, s. 22 – 26
14. Šimůnek, A. a spol.: Tříletá multicentrická studie oseointegrovaných implantátů Impladent
Quintessenz, 6, červen 1997, s. 35 – 39
15. Takeshita, F., Suetsung, T., Asai, J., Nobayashi, K.: Různé typy metalokeramických korunek užívaných pro implantáty
Quintessenz, 6, srpen 1997, s. 12 – 16
16. Tvrdoň, M a kol.: Protetická stomatologie – léčba a prevence
Bratislava, Vydavateľstvo SCIENCE 2001, 1999, s. 580
17. Vacek, M.,Bittner, J.: Gnatologie
Praha, Avicenum, 1986, s. 176
18. Voldřich, M. a kol.: Stomatologická protetika
Praha, Státní zdravotnické nakladatelství 1969, s. 704
19. Witkowski, S., Schirra, Ch., Kern, M.: Přispůsobení měkkých tkání kolem implantátů protetickým prvkům
Quintessenz, 8, únor 1999, s. 56 – 68
20. Yang, H.: Stress analysis of cantilevered fixed partial denture with normal and reduced bone support.
J. Prosth. Dent., 76, 1996,č. 6


Zavřít