Ošetření těhotné pacientky v běžné stomatologické praxi

U těhotné pacientky se indikace k ošetření odvíjí především od nálezu a celkového zdravotního stavu. Samotné těhotenství není důvodem odkládat léčbu kazu, endodontické ošetření nebo potřebnou extrakci. Úpravu může vyžadovat délka návštěvy, poloha pacientky a volba léčiv. Součástí péče je také vysvětlení navrženého postupu a případných důsledků jeho odložení.

 

Načasování ošetření a anamnéza

Akutní bolest nebo infekci řešíme v kterékoli fázi těhotenství. Pacientku se spontánní bolestí zubu není vhodné bez ošetření odkázat na druhý trimestr ani na období po porodu. Odkladem se může původně řešitelný problém zkomplikovat a rozsah následné léčby zvýšit.

Do anamnézy patří konkrétní týden gravidity, informace o jejím průběhu, přidružených onemocněních a veškeré užívané medikaci. U rizikového těhotenství je namístě cílená konzultace s gynekologem. Je vhodné sdělit zamýšlený výkon a předpokládanou medikaci a zeptat se na omezení vyplývající z konkrétního stavu pacientky.

 

Volba a aplikace lokálního anestetika

Přípravek bez adrenalinu není automaticky bezpečnější volbou. Adrenalin prodlužuje místní účinek anestetika a omezuje jeho systémové vstřebávání. Při výběru proto hodnotíme celý přípravek, potřebnou dávku, charakter výkonu a případné kontraindikace.

U Septanestu s adrenalinem (Septodont) český souhrn údajů o přípravku požaduje nejnižší dávku vedoucí k účinné anestezii. Upozorňuje také na přestup artikainu a adrenalinu přes placentu a na možné snížení perfuze dělohy při nechtěném intravaskulárním podání. U koncentrace adrenalinu 1 : 100 000 výslovně uvádí použití v těhotenství pouze po důkladném posouzení přínosu a rizika.

Stejnou pozornost jako volbě anestetika věnujeme jeho podání: aspiraci, pomalé aplikaci (rychlost přibližně 1 ml za minutu) a sledování pacientky.

 

Rentgenové vyšetření a stínění

Těhotenství není samo o sobě kontraindikací indikovaného zubního snímku. Pokud výsledek potřebujeme ke stanovení diagnózy nebo k vedení léčby, vyšetření zdůvodníme a optimalizujeme. Dávka na oblast dělohy je při zubním snímkování velmi nízká.

V české praxi je vhodné zohlednit změnu přístupu k ochranným zástěrám. Podle současného stanoviska SÚJB není rutinní používání pacientských stínících prostředků potřebné, a to ani při zubním snímkování těhotných pacientek. Pomůcka zasahující do zobrazované oblasti může snímek znehodnotit. Ochranná zástěra na břiše při zubním snímkování významně nesnižuje již tak velmi nízkou dávku záření na plod. Pro bezpečnost vyšetření je podstatná jeho správná indikace a nastavení přístroje. Pacientce, která zástěru očekává z předchozích návštěv, změnu stručně vysvětlíme.

Na slovenských pracovištích je nutné vycházet z příslušných slovenských požadavků a postupů radiační ochrany; stanovisko českého SÚJB není slovenským předpisem. Na Slovensku nadále platí požadavek vyhlášky MZ SR č. 101/2018 Z. z. (§ 3 odst. 3) poskytnout pacientovi při rentgenovém vyšetření vhodné osobní ochranné prostředky. 

 

Poloha pacientky při ošetření

V pokročilejším těhotenství může poloha na zádech způsobit útlak velkých cév dělohou a následný pokles krevního tlaku. Nevolnost, závrať nebo dušnost během výkonu proto nemusí být pouze reakcí na stres či aplikaci anestetika.

Při těchto obtížích ošetření přerušíme a upravíme polohu. K odlehčení útlaku může pomoci náklon doleva s podložením pravého boku. Také zvedání křesla a vstávání má být pozvolné. Pacientku předem požádáme, aby změnu svého stavu hlásila ihned.

 

Zvracení, reflux a citlivost zubů

Při opakovaném zvracení má význam zjistit i následné hygienické návyky. Některé pacientky si čistí zuby bezprostředně po každé epizodě. Mechanické čištění povrchu ovlivněného žaludeční kyselinou však může přispívat k jeho opotřebení. Doporučujeme proto nejprve vypláchnout ústa a s čištěním kartáčkem vyčkat. Pokud je indikována profesionální fluoridace, může být při sklonu k nevolnosti vhodnější lak než gel.

Při přecitlivělosti dentinu lze podle nálezu zvážit například Enamelast (Ultradent), lak s 5% fluoridem sodným, který je ideálním řešením pro léčbu přecitlivělosti mechanickým uzávěrem dentinových tubulů. Před použitím je nutné vyloučit kontraindikace, zejména přecitlivělost na složky přípravku včetně kalafuny a přítomnost ulcerózní gingivitidy či stomatitidy. V nabídce je také varianta bez příchutě. Tu lze zvážit u pacientky, které vadí výrazné chutě; lepší toleranci však nelze předem zaručit.

 

Strava během těhotenství a kojení

Z hlediska chrupu se při rozhovoru o stravě zaměříme především na četnost příjmu cukrů a kyselých nápojů. Pokud pacientce při nevolnosti vyhovují menší a častější porce, tento režim respektujeme a můžeme doporučit úpravu jejich složení. Podle tolerance lze zařadit neslazený jogurt, sýr, vejce nebo ořechy a omezit průběžné pojídání sladkostí. Mezi jídly doporučujeme především vodu. Celodenní popíjení džusu, slazeného čaje nebo vody s citronem znamená opakovanou expozici cukrům či kyselinám. Stejná doporučení platí i během kojení.

Pokud pacientka vynechává mléčné výrobky, ověříme náhradní zdroje vápníku. Vhodnou možností jsou například neslazené rostlinné nápoje nebo rostlinné alternativy jogurtů s přidaným vápníkem. Jeho obsah se mezi výrobky liší, proto je potřeba zkontrolovat údaje na obalu. Těhotenství ani kojení podle EFSA nevyžadují automatické zvýšení příjmu vápníku nad doporučení pro stejně staré ženy. Podstatné je, zda ho pacientka skutečně dosahuje. Pozornost zaslouží také vitamin D, který se podílí na jeho vstřebávání. Potřebu suplementace řešíme s ohledem na jídelníček, již užívané přípravky a doporučení ošetřujícího lékaře.

Při preventivní prohlídce má proto smysl zeptat se na dlouhodobě vyřazované potraviny a všechny užívané doplňky. Zejména u veganské stravy je nutné zajistit spolehlivý přísun vitaminu B12 a věnovat pozornost dalším možným deficitům. Podrobnější posouzení patří praktickému lékaři, gynekologovi nebo nutričnímu terapeutovi. Pro stomatologickou prevenci zůstává zásadní spojit dostatečnou výživu s omezením častých cukerných a kyselých expozic a s pravidelnou hygienou.

 

Dentální hygiena v těhotenství

Těhotenství není důvodem k přerušení pravidelné dentální hygieny. Profesionální odstranění plaku a zubního kamene a úprava domácí péče mají své místo i v tomto období. Hormonální změny mohou zesílit zánětlivou reakci gingivy na přítomný plak. Krvácení proto není důvodem čištění omezit, ale podnětem ke kontrole nálezu a techniky hygieny.

Pacientce je vhodné vysvětlit, že výraznější krvácivost nemusí znamenat zhoršení jejích hygienických návyků. Zánětlivé projevy mohou být během těhotenství výraznější i při poměrně dobré hygieně. Kontrola plaku má přesto význam a není vhodné pouze čekat, zda obtíže ustoupí po porodu.

Návštěvu přizpůsobíme nálezu a toleranci pacientky. Při nevolnosti nebo horší snášenlivosti polohy v křesle lze ošetření rozdělit do kratších návštěv. Součástí péče má být kontrola techniky čištění a výběr odpovídajících mezizubních pomůcek. Interval další návštěvy stanovíme podle nálezu a účinnosti domácí péče; není nutné zavádět stejný režim pro všechny těhotné pacientky.

 

Parodontální léčba v těhotenství

Parodontitidu je vhodné léčit i během těhotenství. Cílem je zmírnit zánět a chránit závěsný aparát. Nechirurgická léčba, tedy odstranění bakteriálních povlaků a zubního kamene včetně subgingiválního ošetření, může zlepšit stav parodontu těhotné pacientky. Pro plánované ošetření se preferuje druhý trimestr.

Pacientky se mohou ptát, zda zánět kolem zubů ohrožuje také dítě. Studie u žen s parodontitidou zaznamenávají vyšší výskyt předčasných porodů a nízké porodní hmotnosti. To ale samo o sobě nedokazuje, že tyto komplikace způsobuje právě parodontitida. Zjištěná souvislost rovněž neznamená, že ošetřením parodontu během těhotenství riziko odstraníme. Dosavadní výzkum spolehlivě nepotvrdil, že by tato léčba obecně snižovala výskyt uvedených komplikací.

Důvod k léčbě přesto zůstává: pacientka má onemocnění, které vyžaduje péči bez ohledu na možné souvislosti s těhotenstvím. Není namístě ji strašit předčasným porodem ani slibovat, že mu ošetření zabrání. Vysvětlení může být jednoduché: „Zánět potřebujeme léčit, abychom zlepšili stav vašich dásní a tkání kolem zubů. Ošetření lze provést i v těhotenství. Nemůžeme vám ale slíbit, že tím předejdeme těhotenským komplikacím.“

 

Bělení zubů během těhotenství a kojení

Bělení zubů v těhotenství doporučujeme odložit. Důvodem je nedostatek klinických údajů o jeho bezpečnosti pro tuto skupinu pacientek, nikoli prokázané poškození plodu při správně provedeném bělení. Jde o estetický výkon, jehož odklad nepředstavuje zdravotní nevýhodu. Doporučení se týká ordinačního i domácího bělení.

Při kojení jsou údaje rovněž omezené. Přestože významný přestup bělicích látek do mateřského mléka není pravděpodobný, chybějí podklady pro spolehlivé potvrzení bezpečnosti. Rozumným postupem je odložit bělení do ukončení kojení a respektovat pokyny konkrétního výrobce. Také výrobce přípravků Opalescence (Ultradent) doporučuje jejich používání během těhotenství a kojení vynechat.

Pokud pacientce vadí zabarvení zubů, nejprve posoudíme jeho příčinu. Povrchové pigmentace lze podle nálezu odstranit při profesionální dentální hygieně. Pacientce přitom vysvětlíme rozdíl mezi odstraněním pigmentací a chemickým zesvětlením vlastní barvy zubu.

 

Analgetika po výkonu

Doporučení pooperační analgezie má být konkrétní. Pacientka by měla vědět, jaký přípravek může užít a jak jej dávkovat. Obecné doporučení běžného léku proti bolesti ponechává volbu na tom, co má právě doma.

Paracetamol podle SÚKL zůstává možností léčby bolesti v těhotenství, pokud je klinicky potřebný. Podává se v nejnižší účinné dávce, po nejkratší nutnou dobu a s nejnižší potřebnou frekvencí.

U ibuprofenu a dalších systémových nesteroidních antiflogistik se omezení netýká pouze třetího trimestru. Již od 20. týdne těhotenství se upozorňuje na riziko oligohydramnia a konstrikce ductus arteriosus. Ve třetím trimestru jsou kontraindikována. Ani v prvním a druhém trimestru se nemají podávat, pokud to není nezbytně nutné.

 

Preventivní prohlídky v ČR a SR

V České republice mají těhotné ženy nárok na dvě preventivní stomatologické prohlídky během těhotenství. Na Slovensku jsou rovněž stanoveny dvě prohlídky: jedna na konci prvního nebo na začátku druhého trimestru a druhá ve třetím trimestru.

Při první návštěvě je užitečné zaznamenat kromě nálezu také konkrétní obtíže a doporučení. Druhá prohlídka pak umožní zhodnotit změnu stavu gingivy, účinnost domácí hygieny, přetrvávající reflux či citlivost zubů a dokončení plánované léčby. Pacientka by měla odcházet s jasnou informací, co je potřeba ošetřit, kdy přijít na kontrolu a při jakých obtížích se ozvat dříve.

Pokyny pro těhotné pacientky

Pro své pacientky si můžete stáhnout a vytisknout přehledný letáček, který srozumitelně shrnuje domácí péči o zuby, návštěvy zubního lékaře a dentální hygienistky i doporučení ke stravě a bělení. Leták můžete předat při preventivní prohlídce jako doplnění osobního poučení, aby se pacientky mohly k informacím kdykoli vrátit.

Kliknutím na obrázek se Vám leták otevře.
Můžete si jej snadno vytisknout nebo uložit pro pozdější použití.